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Artikel-Schlagworte: „Krankenkasse“

Das geplante Gesetzespaket zur Finanzreform der Kassen sorgt für Stimmung. Denn statt der von Rösler geschätzten 200 Mio. Euro Einbußen durch gutverdienende PKV-Abwande- rer geht TK-Chef Norbert Klusen von etwa 500 Mio. Euro aus. Auch die CityBKK muss weiter zittern. Eine Entscheidung über das Fortbestehen der klammen Krankenkasse wurde nun auf Ende des Jahres verschoben.

Die allgemeine Kassenknappheit, die politisch gewollte Ausweitung der Zusatzbeiträge und die Entscheidung, gutverdienende Angestellte künftig nur noch ein Jahr lang über der Versicherungspflichtgrenze verdienen zu lassen, trägt systematisch zu einer Schwächung der Krankenkassen bei. Harsche Kritik übte Klusen daher an Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler, der sich derzeit verstärkt für einen sofortigen Wechsel in eine private Krankenkasse einsetzt.

Nach aktuellen Gesetzesplänen soll bereits eine für das gesamte Jahr 2010 erreichte Mindestbruttogrenze (4.162,50 Euro pro Monat) ausreichen, um sich ab Januar 2011 privat krankenversichern zu können. Daran anschließend könnten auch all jene Arbeitnehmer mit bisher zweijährigem Überschreiten für leere Kassen bei den Kassen sorgen, die sonst noch ein Jahr länger in das Solidarsystem eingezahlt hätten.

Klusen rechnet bei In-Kraft-Treten des Gesetzes mit einem erhöhten Übertrittsvolumen von 110.000 Versicherten – ein Plus von einer knappen Hälfte (40 Prozent) des sonst üblichen GKV-Abwanderungsstroms. Zurück blieben die gesetzlich Pflichtversicherten, die dann mit einem GKV-Beitragsloch von rund 4.900 Euro pro Jahr und Wechsler bzw. 500 Mio. Euro weniger insgesamt auskommen müssten.

Damit sind die Kassen deutlich im Nachteil, obwohl das Gesetzespaket zur Stabilisierung ihrer Finanzsituation ins Leben gerufen wurde. Rund 6,3 Milliarden Euro etwa wird die Anhebung des allgemeinen Beitragssatzes einbringen, während Nullrunden bei Ärzten und Kliniken für ein Plus von 3,5 Milliarden Euro auf der Ausgabenseite sorgen.

Auch die CityBKK blickt einem ungewissen Schicksal entgegen. Ursprünglich sollte im August die Entscheidung gefällt werden, ob die Kasse fusioniert oder geschlossen wird. Das wurde vom Bundesversicherungsamt nun auf Ende des Jahres vertragt, weil ein Fortbestehen außerdem vom finalen Rechnungsergebnis des Risikostrukturausgleichs anhängig ist, sagte die Sprecherin des BKK-Bundesverbandes, Christine Richter, gegenüber der „Ärzte Zeitung“. Entsprechende Zahlen würden aber erst Mitte November vom BVA bekannt gegeben.

Die TK hat ihren Wahltarif „TK Privat“ aus ihrem Portfolio gestrichen. Der Grund: Er rechnet sich nicht mehr. Warum der GKV-Wahltarif zum Dauerstreitobjekt wird …

Im drei Jahre alten „TK Privat“ genießen bis dato noch 7000 gesetzlich Versicherte bei ambulanten Behandlungen gegen Aufpreis den Status eines Privatpatienten. Ab Januar 2011 allerdings ist es damit vorbei. Damit ist die TK bundesweit aber vorerst die einzige Krankenkasse, die einen Wahltarif wieder einstampfen muss.

Attraktive Angebote – zu häufig in Anspruch genommen

Mit einer Kostenerstattung des 3,5-fachen der Gebührenordnung für Ärzte kam der Patient schon sehr nahe an einen Privatpatienten heran. Denn für Ärzte lohnte sich die Behandlung eines TK-Versicherten mit Wahltarif. Gleichfalls für die Versicherten selbst, denn Vorteile winkten in Form von kurzen Wartezeiten und schnellerer Terminvergabe. Das Nachsehen hatte dagegen die Krankenversicherung selbst. Dort wurde eine exzessive Ausschöpfung der neuen Möglichkeiten merklich (und finanziell) spürbar. Von den beiden Alternativen, enorme Prämienanpassung oder Schließung, entschied sich die Techniker für letzteres, da der Tarif ansonsten einfach zu teuer geworden wäre.

Kosten auf vielen Schultern verteilen

Dieses Ereignis kommt zeitgleich mit dem von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler hervorgebrachten Vorstoß, bestimmte Wahltarife aus dem Kompetenzbereich der gesetzlichen Krankenkassen streichen. Ob dahinter die Absicht steckt, der GKV das Wasser abzugraben, bleibt eine nicht unbegründete Spekulation.

Fakt ist allerdings auch, dass eine risikogerechte Beitragskalkulation bei den gesetzlichen Kassen für die Wahltarife nicht durchgeführt wird. Nach Aussagen des PKV-Verbandes ist die Zahl der versicherten Mitglieder in einem solchen Tarif zu klein, um im Bedarfsfall höhere Ausgaben, etwa für chronisch Kranke, ausgleichen zu können. Zwar bemisst sich die Höhe des Beitrages an Alter und Geschlecht, Vorerkrankungen und Gesundheits-zustand fließen jedoch nicht in die Berechnung mit ein.

Alternative: Kostenerstattungsprinzip

Ein Recht auf Wahltarife und seine Leistungen haben gesetzlich Versicherte indes nicht. Wer nicht auf den Status des Privatpatienten verzichte möchte, hat allerdings die Möglichkeit, das Kostenerstattungsprinzip zu wählen. Dabei rechnet der Arzt genauso hoch wie bei privat Krankenversicherten ab, die Krankenkasse erstattet dem Versicherten vom Rechnungsbetrag jedoch nur rund 40 Prozent – er wird also zur Hälfte Selbstzahler.

Der verbleibende Rechnungsbetrag kann über einen ambulanten Zusatztarif bei einer PKV abgesichert werden. Diese kosten je nach Leistungsumfang (Heilpraktiker, Psychotherapie, Erstattung gesetzlicher Zuzahlungen oder Praxisgebühr, Sehhilfen) zwischen 35 und 115 Euro für einen gesunden 30-jährigen Mann und heißen etwa AG 80 (SDK), med+ (Deutscher Ring) oder AE (HanseMerkur).

Kostenerstattungsprinzip – eine Win-Win-Zone?

Auch hier kann es zu Prämienanpassungen kommen, die Zusatztarife dürfen bei privaten Krankenversicherungen dagegen nicht geschlossen werden, denn Vertrag ist Vertrag. Zwar kündigte Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler eine qualitative Aufwertung des Kostenerstattungsprinzip an, gab aber bislang keine Details bekannt. Prinzipiell profitieren davon Ärzte, weil sie höher abrechnen dürfen, gleichermaßen auch Versicherte, weil Ihnen bessere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen und auch private Krankenver-sicherungen, die durch zusätzliche Kunden zusätzliche Einnahmen erzielen würden.

Vom Verbot profitieren insbesondere die Privaten

Gegen den geplanten Wegfall der Wahltarife wehren sich die Krankenkassen. Dabei stehen nicht alle auf den Prüfstand, sondern nur jene, die den gleichen Inhalt wie die privaten Zusatztarife bieten, so beispielsweise Reisekrankenversicherungen oder Alterna-tivmedizin. Für gesetzlich Versicherte, die sich für Beitragsrückerstattung oder Selbstbehalt entschieden haben, bleibt alles beim alten. Alle anderen Tarife brauchen, wenn die Pläne durchgesetzt werden, einen Kooperationspartner aus der privaten Krankenversicherung.

Säumige GKV-Zahler, GKV-Zusatzversicherungen sowie gutverdienende Angestellte in PKV- Warteposition standen am Dienstag vergangener Woche auf dem Diskussionspapier der Gesundheitsexperten von Union und FDP. Einige Eckpunkte der Gesundheitsreform wurden dabei konkretisiert.

„Mit einem Wechsel strafen“, rief Rösler Versicherte auf, deren Krankenkasse ab dem ersten Quartal 2010 einen monatlichen Zusatzbeitrag abverlangte. Viele Versicherten taten das. Andere rächten sich auf subtilere Weise und ignorierten schlichtweg die Zahlungs-aufforderung. Doch das wird sich nach Willen von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler künftig nicht mehr auszahlen. Wer den Zusatzbeitrag verweigert, muss mit einem Bußgeld in Höhe des dreifachen Zusatzbeitrages rechnen, mindestens aber 30 Euro, berichtet die Süddeutsche Zeitung in ihrer Online-Ausgabe vom 18. August.

Der Beschluss soll mit der Gesundheitsreform in Kraft treten und die zahlende Versicher-tengemeinschaft vor einer ungerechten Überbelastung schützen. Ausgenommen von der Regelung seien ALG-II-Empfänger. Bisher zählt beispielsweise die DAK von 4,6 Millionen Beitragspflichtigen knapp eine Million unwillige Zahler. Zwischen acht und 37.50 Euro müssen Versicherte von 15 deutschen Krankenkassen derzeit entrichten.

In vielen Fällen seien sich Versicherte noch gar nicht über die Hintergründe und Zahlungs-modalitäten der Zusatzbeiträge bewusst, heißt es bei der großen Angestelltenkasse, daher gehe man nicht von vorsätzlichem Handeln aus, sondern rechne mit einer Abnahme der Aussenstände mit Voranschreiten der Zeit.

Ist die Schonfrist verstrichen, soll aber auch hier härter durchgegriffen werden. Da eine Kündigung des Versicherungsschutzes rechtlich nicht möglich ist, bleibt den Kassen bisher nur die Reduzierung des Versorgungsumfangs auf das Nötigste sowie die Option, Mahnverfahren einzuleiten.

Gesundheitsminister Rösler ist sehr daran gelegen, das System der Zusatzbeiträge zukunftsfest zu machen, da sie nicht nur eine tragende Säule in der künftigen Finanzierung bilden sollen, sondern auch in unbegrenzter Höhe verlangt werden dürfen. Gleichzeitig wird es für Arbeitnehmer keine Überraschungen im Beitragssatz geben. Ihr Anteil bleibt bei 7,3 Prozent.

Der Sozialausgleich für Geringverdiener soll nach Aussagen der Gesundheitsexperten dann eintreten, wenn der Zusatzbeitrag das Bruttomonatseinkommen um zwei Prozent übersteigt. Zwar muss er den Obolus dennoch an seine Kassen überweisen, wird jedoch durch einen reduzierten Beitragssatz entlastet. Dann zieht der Arbeitgeber automatisch einen geringeren Prozentsatz als die üblichen 15,5 Prozent ab.

Außerdem hielten die Experten weiterhin an ihrem Plan fest, die Drei-Jahres-Regelung für PKV-Wechsler zugunsten einer einjährigen Frist abzuschaffen. Künftig sollen gutver-dienende Angestellte nur noch die Jahresarbeitsentgeltgrenze des laufenden Kalender-jahres überschreiten müssen. Auch die Wahltarife der GKV sollen nach Willen der Experten unter den Hammer kommen, die dann im Alleingang nicht mehr angeboten werden dürften.

Dazu zählen vor allem Zahnzusatz- und Auslandskrankenversicherung sowie stationäre Leistungen wie Privatarzt und Ein- oder Zweibettzimmer, die ursprünglich den privaten Krankenversicherungen vorbehalten waren. Kooperationen mit privaten Krankenversiche-rungsunternehmen seien dagegen weiterhin erlaubt und erwünscht, so der parlamen-tarische Staatssekretär im Gesundheitsministerium, Daniel Bahr (FDP). Die Techniker Krankenkasse hatte unlängst einen unwirtschaftlich gewordenen Wahltarif wieder abschaffen müssen.

Die Regierung hat beschlossen, die Gestaltung der Zusatzbeiträge in die Hände der einzelnen Krankenkassen zu legen. Damit kommt auf viele Versicherte eine finanzielle Mehrbelastung zu. Es steht zu befürchten, dass der liberalisierte Wechsel von einer Versicherung zur anderen dazu führen wird, dass einige Krankenkassen auf der Strecke bleiben.

Es ist derzeit zu verzeichnen, dass es sich nicht mehr ausschließlich um jüngere und gut verdienende Versicherte handelt, die einen Wechsel ihrer Krankenkasse ins Auge fassen. Erstmals gehören zu den Wechselwilligen auch viele Rentner und Hartz IV-Empfänger. Gerade für diesen Personenkreis können die Zusatzbeiträge eine nicht tragbare Belastung darstellen. Es wird bei einigen Krankenkassen inzwischen davon gesprochen, dass etwa 20 Prozent der Mitglieder zu Kassen abwandern, die entweder gar keinen oder einen niedrigeren Zusatzbeitrag erheben. Durch die Neugestaltung im Tarifwesen wird für viele Arbeitnehmer, deren Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt, auch ein Wechsel zu einer privaten Krankenversicherung immer interessanter. Erreichen wollte die Regierung, dass ein marktgerechter Wettbewerb zwischen den einzelnen Krankenkassen stattfinden kann.

Bisher war eine Unterscheidung nur durch die unterschiedlichen Leistungsangebote möglich, zumindest seitdem der einheitliche Beitragssatz beschlossen worden war. Nun entwickelt sich der Zusatzbeitrag, den ein Versicherter zahlen muss, zu einem ganz entscheidenden Bewertungskriterium. Besonders kleinere Krankenkassen müssen hier ganz erheblich um ihre Existenz fürchten. Es steht zu erwarten, dass sich die Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen in der Bundesrepublik Deutschland in naher Zukunft deutlich dezimieren wird. Bisher ist der Zusatzbeitrag auf maximal ein Prozent des Einkommens begrenzt. Nach dem mit Spannung erwarteten neuen Gesetzentwurf soll diese Begrenzung aufgehoben werden, sodass Zusatzbeiträge in beliebiger Höhe erhoben werden können.

Zwar sieht der Gesetzentwurf vor, dass im Wege der Steuerleichterungen trotzdem eine Begrenzung auf maximal zwei Prozent des Einkommens eingehalten werden soll. Ob diese Maßnahme das Überleben der einzelnen Krankenkassen sicherstellen kann, bleibt abzuwarten.

Globuli und Co haben kurzfristig eine hitzige Sommerloch-Diskussion in Gang gesetzt. Wirkung oder Placebo? Einbildung oder nicht? Kassenleistung ja oder nein? Zumindest beim letzte Punkt konnte nun eine Meinungsumfrage auf Initiative der „Ärzte Zeitung“ eine eindeutige Antwort liefern. Überraschendes Ergebnis: Eine knappe Mehrheit der Befragten lehnt die Erstattung von Homöopathie durch die Krankenkassen ab.

Die Nutzer der „Ärzte Zeitung“ setzen sich im weitesten Sinne aus Bürgern mit medizini- schem Hintergrund zusammen. Dazu gehören neben Ärzten auch Mitarbeiter von Kranken- kassen und im Gesundheitswesen, Patienten und gesundheitspolitisch Interessierte. Von 800 Teilnehmern stimmten 40 Prozent für eine rückhaltlose Kostenübernahme durch die Krankenkasse, acht Prozent waren sogar der Meinung, dass auch reine Placebo Kassen- leistung werden sollten, solange eine Wirkung eintritt. 52 Prozent sprachen sich allerdings gegen eine Kostenübernahme von Arzneimitteln aus, die ihre Zulassung nicht durch evidenzbasierte Prüfverfahren erhält.

Diese Meinung spiegelt auch die Ergebnisse einer Blitzumfrage der „Ärzte Zeitung“ unter Medizinern wider: Ein Drittel der befragten Ärzte befürwortete Homöopathie auf Kassen- kosten, zwei Drittel lehnten sie dagegen ab. Auch die Ärzteplattform “coliquio” sah eine entsprechende Erstattung eher mit verschränkten Armen: 74 Prozent, so das Online-Ärzte-Magazin, unterstützen den Vorschlag von Lauterbach und CDU-Politikern.

Einschränkend müsse jedoch hinzugefügt werden, so die „Ärzte Zeitung“, dass die Homöopathie in einzelnen Anwendungsbereichen durchaus eine Daseinsberechtigung besitzt. Speziell in der Kinderheilkunde sei die Anwendung der nebenwirkungsfreien Globuli besonders beliebt. Auch als ergänzende Arznei zu Pharma-Medikamenten, urteilten viele teilnehmenden Ärzte, oder als genesungsförderndes Mittel bei viralen Infekten kämen alternative Mittel besonders effektiv zum Einsatz.

Das Kostenerstattungsprinzip solle für gesetzlich Versicherte attraktiver gemacht werden, hieß es letzte Woche aus Regierungskreisen. Versicherte erhielten dadurch mehr Transpa- renz und einen besseren Kostenüberblick bezüglich ärztlicher Behand-ungen. Zusätzlich zur Arztrechnung könnte nun auch noch ein Eigenanteil von zwei Prozent der Behand- lungskosten hinzukommen. Die „Bild“-Zeitung zitierte mit dieser Meldung die Gesundheits- politiker von CDU und FDP unter Berufung auf Verhandlungskreise.

Zusatzbeitrag oder Zwei-Prozent-Klausel?

Die Regelung solle Anfang 2011 in Kraft treten. Als Gegenleistung, so das Blatt, könne etwa eine Befreiung von den Zusatzbeiträgen erwirkt werden. Derartige Feinheiten müssten aller- dings noch in Zusammenarbeit mit den Kassen ausgearbeitet werden.

Wer krank ist, zahlt immer drauf

Der Grundgedanke des Solidarsystems schwindet mit solchen Vorschlägen immer weiter. In diesem Zuge wurde vom Sozialverband Deutschland heftige Kritik laut, denn hier würde erneut zu Lasten chronisch Kranker, behinderter und älterer Menschen gespart, die auf regelmäßige ärztliche Behandlungen angewiesen sind, sagte SoVD-Präsident Adolf Bauer. Ein solcher Schritt sei Wasser auf den Mühlen der voranschreitenden Privatisierung des Gesundheitssystems, das die Koalition seit Regierungsantritt zu etablieren versucht.

„Eine Zahl von 30 bis 50 Kassen sei völlig ausreichend“, ein Satz der damaligen Gesund- heitsministerin Ulla Schmidt wird zunehmend real. Während Fusionen als effektive Maßnahme zur Einsparung von Bürokratiekosten politisch sehr begrüßt werden, sehen Experten in den sogenannten „Elefantenhochzeiten“ eine ganz andere Gefahr. Denn werden Kassenriesen „too big to die“, besteht im Falle einer Krise Anspruch auf staatliche Unterstützung.

Gier und Größenwahn

Rolf Stuppardt, Geschäftsführer der Gemeinsamen Vertretung der Innungskrankenkassen (IKK e.V.), beschreibt in der „Frankfurter Rundschau“ ein Szenario, das auf den Strudel des politisch angeheizten Kassenwettbewerbs folgen könnte.  In Analogie zur staatlichen Banken-Rettungsaktion im Jahr 2008/2009 könnten auch dort einige wenige Branchen- riesen entstehen, denen im Falle von Insolvenz staatliche Hilfe im großen Umfang nicht mehr verweigert werden könne. Sonst drohe ein Systemkollaps, der das ganze Gesund- heitsversicherungswesen mit in den Abgrund reißt, so Stuppardt sinngemäß.

Je weniger desto wichtiger

Und die Zahlen sprechen für sich: Von den 221 gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2008 sind bis heute noch 163 übrig. Die Fusion von Barmer und Gmünder Ersatzkasse hat beispielsweise 8,6 Millionen Versicherte unter dem Namen Barmer GEK angesammelt. Die AOK Plus (Sachsen und Thüringen) geht 2011 eine Verbindung mit der AOK Hessen ein und nennt dann 4,2 Millionen Mitglieder ihr Eigen. Die neu entstandene Vereinigte IKK zählt seit erstem Juli 2010 1,6 Millionen Versicherte und entstand aus der Fusion von IKK Nordrhein und Signal Iduna IKK.

Eine weitere Durchmischung fand gleichzeitig auch durch die Versicherten selbst statt. Im ersten Halbjahr wechselten mehrere Hundert Tausend GKV-Mitglieder, die von Zusatzbei- trägen betroffen waren, das Krankenversicherungsunternehmen. Im kommenden Jahr sollen dann Zusatzbeiträge ohne prozentuale Deckelung nach Willen des Bundesgesund- heitsministeriums zur Regel statt zur Ausnahme werden. Wettbewerb müsse sich in diesem Fall über einen anderen Faktor entscheiden.

Wo gibt’s die meisten potenziellen privat Krankenversicherten? Bei der Techniker! Und die lässt sich so einiges einfallen, um ihr Angebot so interessant wie möglich zu gestalten! Zu diesem Zweck ist ein ganz neuerWahltarif entstanden, der erstmals Versicherten, ermög- licht gesetzlich zugesicherte Leistungen abzuwählen und dadurch bis zu 120 Euro im Jahr zu sparen. Derzeit hakt es trotz einer weitläufigen  GKV-Wahltariflandschaft mit guten Ange- boten noch an der Akzeptanz der Versicherten.

Weniger als ein Prozent der gut 70 Millionen GKV-Mitglieder haben die Zusatz-Angebote der Kassen bisher wahrgenommen. Zahlen aus dem Juni besagen, dass lediglich 550.000 Versicherte einen oder mehrere entsprechende Verträge abgeschlossen haben, berichtet die FAZ in ihrer Online-Ausgabe vom 4. August 2010. Demgegenüber stehen die millionen- fach abgeschlossenen privaten Zusatzversicherungsverträge, die aus der Kooperation von GKV und PKV hervorgehen und hauptsächlich Leistungsbereiche abdecken, die die Kasse bereits längst aus ihrem Portfolio gestrichen hat.  So gehören etwa Reise und Zahn zu den Lieblingspolicen der Deutschen.

GKV: „Überzeugte Flatrate-Fans“

Wahltarife bedienen ein anderes Klientel – und genau hier liegt Stefan Etgeton vom Verbraucherzentrale Bundesverband zufolge des Pudels Kern: „Wahltarife“, so Etgeton, „entsprechen nicht der Mentalität der Versicherten“. Ähnlich formuliert es auch Jan Carels, Geschäftsführer beim AOK-Bundesverband, der gesetzlich Versicherten einen Hang zum Flatrate-Arztbesuch nachsagt.

Von Wahltarifen profitiert allerdings am meisten, wer ein Jahr lang auf Arztbesuche verzichtet oder seine Krankenleistungen bis zu einer vereinbarten Summe selbst bezahlt. Anschließend erhalten Versicherte eine Prämie in Höhe eines Monatsbeitrages erstattet. Zuletzt hatte die Daimler Betriebskrankenkasse im Zusammenhang mit Wahltarifen versucht, gestaffelte Prämien für eine gestaffelte Anzahl an Arztbesuchen auszuzahlen, was jedoch durch das Bundessozialgericht Kassel untersagt wurde.

Zahlen: Welche Wahltarife liegen vorn?

Rund 390.000 Versicherte haben sich bisher für eine “Jahresprämie gegen Eigenanteil im ambulanten Bereich” entschieden, während sich im Beitragsrückerstattungstarif 151.000 Versicherte eingeschrieben haben, die eine Prämie erhalten, wenn sie ein Jahr keine ärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen.

Der Wahltarif mit Kostenerstattung hat bisher rund 280.000 Versicherte überzeugt. Dort müssen Versicherte Rechnungen selbst begleichen und anschließend bei der Kranken- kasse einreichen. Eine Restdifferenz bleibt bei diesem Modell zwar immer, dafür lockt die Aussicht, beim Arzt einen schnelleren Termin zu bekommen, weil dieser seine Leistungen nach Privatpatienten-Status abrechnen darf. Inwiefern hier tatsächlich die häufig erwünsch- te Behandlung als Privatpatient gewährt wird, ist allerdings ungewiss.

Alternativmedizin – Kosten-Nutzen-Verhältnis noch nicht optimiert

Ein anderes Feld decken Wahltarife für „besondere Therapieformen“ mit Homöopathie und Hufeland ab, die bislang nur 1023 gesetzlich versicherte Anhänger gefunden haben. Denn die hohen Prämien wirken abschreckend, sind aber notwendig, weil Mitglieder bewusst alle Leistungen, die sie durch die Extra-Prämie erhalten, bis zum Maximum ausreizen.

Wahltarife sollen Kassenwettbewerb anheizen

Einen weiteren Klotz am Bein der Wahltarife möchte TK-Chef Norbert Klusen möglichst bald gerne loswerden. Er fordert eine Verkürzung der dreijährigen Bindefrist auf zwei Jahre, die die Versicherten zwingt, auch im Fall einer Beitragserhöhung ihrer Kasse die Treue zu halten.

Die Techniker mit 5,2 Millionen Mitgliedern liegt zwar mit einem Schnitt von knapp 1,3 Prozent Wahltarif-Mitgliedern weit vorn, sieht aber dennoch einige Schwachstellen und Optimierungsbedarf im Kassenwettbewerb, der letztendlich auch über das Angebot an Zusatzleistungen entschieden werden soll. Es mangele, so Klusen weiter, an einer einheitlichen Aufsichts- und Genehmigungspraxis und dabei schielt in Richtung AOK, die sich den Tarifentscheidungen des Bundesversicherungsamtes entziehen können, weil sie als regionale Kassen lediglich den regionalen Aufsichten unterliegen.

Müssen Zähne nach einem Unfall durch Implantate ersetzt werden, können Versicherte gegenüber ihrer Krankenkasse auch die Kostenübernahme für die professionelle Zahnreinigung geltend machen. Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat Ende Mai ein entsprechendes Urteil gefällt und der Klage einer Versicherten stattgegeben, die bei ihrer Kasse bis dahin auf Granit gebissen hatte. (Az.: L 5 KR 39/09).

Ein Jahr nach Einsetzen der vier Zahnimplantate wollte die Klägerin eine professionelle Zahnreinigung durchführen lassen und wandte sich mit der Rechnung in Höhe von rund 500 Euro an ihre Krankenkasse. Die Reinigung sei weder medizinisch notwendig, hieß es von dort mit Verweis auf ein medizinisches Gutachten, noch existiere eine entsprechende Anspruchsgrundlage für den Versicherten.

Die Kasse verwies in diesem Zusammenhang auf den Aspekt der ‘Eigenvorsorge’, der erlaubt, bestimmte Leistungen in den Handlungsbereich des oder der Versicherte auszu-gliedern. Die Krankenkasse wies Zahnprophylaxe, auch zur Instandhaltung von Zahnersatz, diesem Bereich zu und wertete die Leistung als nicht erstattungsfähig.

Zahnreinigung medizinisch erforderlich

Der Sieg der Klägerin vor Sozial- und Landessozialgericht geht auf ein Gutachten eines Spezialisten für Implantologie zurück, das verdeutlicht, dass die Eigenvorsorge im Sinne regelmäßiger Reinigung zu Hause nicht ausreichend sei, um eine optimale Pflege zu gewährleisten.

Wenn Nischen und Zwischenräume der komplexen Implantate nicht professionell gereinigt würden, können Mikroorganismen eindringen und Schäden oder Entzündungen an Knochen sowie Zahnfleischschwund hervorrufen. Im schlimmsten Fall drohe nicht nur der Verlust des teuren Zahnersatzes, so der Spezialist. Führen die Schäden zu einem größeren Kieferdefekt, könnten unter Umständen gar keine neuen Implantate mehr eingesetzt werden. Wandern außerdem die Bakterien, die durch Zahnbeläge entstehen, durch den ganzen Körper, kann außerdem der komplette Organismus in Mitleidenschaft gezogen werden.

Diese Darstellung überzeugte auch die Richter. In normalen Fällen einer professionellen Zahnreinigung gälte kein Kostenanspruch, da Zahnbelag durch regelmäßige Gebisspflege selbst entfernt werden könne. Die Behandlungsrichtlinien könnten jedoch dahingehend ausgedehnt werden, dass bei Implantaten eine Leistungspflicht bestünde, weil die Reinigung der Implantate jedoch auch das komplizierte Abschrauben der Aufsätze medizinisches Personal erforderlich macht. Daher muss die Krankenkasse auch für diese Behandlungsmethode aufkommen.

Gesetzlich Versicherte habe die Möglichkeit, mit einer privaten Zahnzusatz-Versicherung die Kosten für eine professionelle Zahnreinigung erstattet zu bekommen. In hochwertigen Tarifen wie dem Z 100 von der ARAG können die Kosten für (jährlich meist zwei) professionelle Zahnreinigungen geltend gemacht werden.

Andere Tarife erstatten einen Pauschalbetrag von 100 Euro oder eine unbegrenzte Anzahl an PZR pro Jahr (selten). Tarifkunden des dent│privat von der UniVersa erhalten beispiels- weise eine Betrag in Höhe von 75 Euro pro Kalenderjahr für professionelle Zahnreinigung sowie für Zahnprophylaxe wie Versiegelung, Erstellen eines Mundhygienestatus oder Fluoridisierung erstattet.

Am ersten August trat das Arzneimittelsparpaket in Kraft und wurde womöglich nun durch eine Gesetzeslücke bereits von einigen Firmen teilweise wieder entkräftet.

Nach Berichterstattung des „Spiegel“ haben Pharmaunternehmen im Juli eine künstliche, kurzfristige Preissteigerung  erzeugt, um die anschließende Senkung im Sinne des Paragraf 130a Sozialgesetzbuch V auf den erhöhten Zwangsrabatt positiv angerechnet zu bekommen. Mithilfe dieser sogenannten „Preisschaukel“ lässt sich der von sechs auf 16 Prozent erhöhte Zwangsrabatt auf legale Weise gut umschiffen.

Auffällige Preissteigerungen in Apotheker-Datenbanken haben daraufhin für Misstrauen gesorgt. Es handele sich  dabei hauptsächlich um Produkte von den Herstellerfirmen Merck Serono, Fresenius Kabi, Sandoz Pharmaceuticals sowie Hexal.

„Hilf, dich selbst zu heilen …“

Ein Merck-Sprecher verteidigte das Vorgehen seines Unternehmens: „Wir nutzen für einige wenige Produkte die uns gebotenen rechtlichen Möglichkeiten der Preisgestaltung, um die Ertragseinbußen durch den heraufgesetzten Zwangsrabatt etwas abzumildern“. In Mercks Augen hat die Regierung die Pharmaunternehmen zu fest in die Mangel genommen.

Die wirtschaftliche Belastung müsse immerhin auch im Zusammenhang mit dem langen Zeitraum gesehen werden, auf den das Arzneimittelsparpaket ausgedehnt wurde. Das seit gestern gültige Preismoratorium endet voraussichtlich am 31. Dezember 2013. Bis dahin müssen Hersteller nicht nur einen Abschlag für Arzneimittel ohne Festbetrag von sechs auf 16 Prozent gewähren. Zusätzlich herrscht ein Preisstopp für alleMedikamente, die von den gesetzlichen Kassen erstattet und bezahlt werden. Diese müssen jetzt prüfen lassen, ob ihnen durch das Vorgehen der Pharmaindustrie ein finanzieller Schaden entstanden ist und wie dieser ausgeglichen werden kann.

Das Bundesgesundheitsministeriums reagierte verärgert und droht den Herstellern mit Konsequenzen. Der Parlamentarische Staatssekretär Daniel Bahr (FDP) kündigte am Samstag in Berlin an, bereits zum ersten Januar 2011 mögliche Schleichwege oder Allein- gänge der Pharmafirmen durch eine Präzisierung des Gesetzes zu unterbinden.